烟雾病的症状是什么？烟雾病怎么治疗？

　　目前有关烟雾病的尚不完全清楚 并且各个学者对此病的观点也不一致 多数学者认为烟雾病由先天和后天因素在内的各种因素引起 或在原有特殊遗传素质基础上由后天因素作用促发而成的脑血管病。概括起来有以下两种观点：

　　1 先天性脑血管畸形

　　认为此病是先天性脑血管畸形的根据有：

　　(1)脑底畸形血管团不见于正常造影片 属于异常血管。

　　(2)此病以儿童为多见 且无明确的可寻。

　　(3)有些病例合并其他先天性脑血管病 如脑动脉瘤或脑血管畸形。

　　(4)有报道此病具有家族性 铃木二郎于1983年报道此病在日本人7％有家族史 鸣海新还报道了一个血族结婚的家族中有1兄2妹3人发病 欧洲也有家族史报道 并在一对孪生子中发生此病。故认为有遗传倾向。

　　(5)所表现的异常血管网与胚胎6周时胎儿脑血管形成过程的阶段相似。

　　(6)脑血管造影及尸解表明颈内动脉呈均匀地狭窄 无节段性狭窄等表现。

　　中国刘多三于1980年报道3例烟雾病尸解结果 他发现在Willis主干动脉内膜及外膜均有少量单核细胞浸润 因此 他认为这是一种先天性颅底动脉环发育不全伴有后天的某些血管慢性炎症 致使血管内腔狭窄和闭塞 或免疫性血管反应与炎症的结果 使侧支循环建立。

　　2 后天性多性疾病

　　(1)脑血管造影的动态变化 临床症状 病程在一定时间内呈进行性发展 尤其是儿童 病程的进展倾向更大。

　　(2)有许多疾病可导致此病 例如脑膜炎 非特异性动脉炎 多发性神经纤维瘤病 放射线 外伤 梅毒 螺旋体病 结核性脑膜炎 脑瘤 颅内感染 视神经胶质瘤 老年性动脉粥样硬化症及视交叉部肿瘤等均可导致类似的病理改变。

　　(3)脑血管的异常血管网的特殊变化是由于脑底动脉闭塞后形成的侧支循环代偿供血的结果。

　　中国多数学者认为此病是一种后天性疾病。1986年刘群对5例烟雾病尸解作了血管组织免疫化学染色 均在血管壁上发现有大量IgG抗体沉着 认为此病为某种变态反应性疾病。铃木报道10例中7例有扁桃体炎 3例分别有结核性脑膜炎 头枕部疖肿及咽部脓肿等。Stockman曾报道7例镰状细胞性贫血的患者合并此病。Suzuki报道日本高山族人群发病率高 认为是过敏性动脉炎所致。

　　烟雾病可能伴随的疾病包括肾动脉狭窄性高血压 颅内动脉瘤 脑血管畸形 原发性肺源性高血压 周期性斜颈和发育障碍等。

　　1 伴随烟雾病的脑动脉瘤

　　(1)普通颅内动脉瘤：以Willis环上的动脉瘤多见 但分布不同 主要位于基底动脉的顶端。这与本病的椎基底动脉血流动力学负荷增大有关 其次发生在颈内动脉。大脑中动脉和前交通动脉瘤很少见。

　　(2)烟雾血管或侧支血管上动脉瘤：这些动脉瘤如有足够的血供代偿或血管重建手术后可自行消失。

　　在成人这些动脉瘤是脑内出血 脑室内出血和蛛网膜下隙出血的原因之一。

　　2 术后并发症

　　(1)慢性硬膜下血肿：可能与脑梗死部位高度脑萎缩及使用阿司匹林等抗血小板制剂有关。

　　(2)吻合部脑内血肿：可能与吻合受血动脉壁菲薄破裂及术后高血压有关。

　　(3)缺血症状：可能与受血动脉过细 吻合困难 颞肌压迫脑组织 吻合时血流暂时阻断 原有侧支循环被破坏以及术中低碳酸血症等因素有关。

　　(4)其他不良反应：术后可引起头痛 癫痫等。

　　烟雾病患者中罕有血压增高者 一般无发热 常以卒中形式起病 可出现脑缺血或脑出血两组症状 分述如下：

　　1 脑缺血组

　　(1)发病年龄相对较轻 平均年龄18.4岁 多见于儿童及少年。多呈急性发病 也有亚急性发病者。

　　(2)临床上可表现为脑血栓 也可出现TIA。患者常有多次卒中发作史 文献报告1次发作者占13.3％ 2次发作者占60％ 3次发作者占26.7％。

　　(3)起病时常有头昏 头痛 肢体麻木 瘫痪 精神不振 言语不清等症状 常在一侧肢体瘫痪好转后又出现另一侧肢体瘫痪 肢体瘫痪多为不全瘫 也有全瘫者 优势半球病变可出现失语。病灶多发者可出现假性球麻痹 精神障碍 智力减退或痴呆 约40％的患者伴有癫痫发作。

　　(4)在CT或MRI检查时 80％可见脑内多发梗死灶。

　　2 脑出血组

　　(1)发病年龄多较缺血组为晚 平均发病年龄33.1岁 以青壮年为多。

　　(2)血压多正常。发病突然 常见的出血部位为蛛网膜下出血 原发性脑室出血及脑叶出血 以上3种出血占本病颅内出血的78％～90％ 少见者为壳核出血 丘脑出血及尾核头出血。故moyamoya病引起的颅内出血多为部位体征不明显的出血。

　　(3)常以头痛 恶心呕吐起病 部分患者可有不同程度的意识障碍。其临床症状体征与其他原因引起的颅内出血相同 预后似较好 有人报告18例moyamoya病引起颅内出血的患者 随访5.4年 13例(72.2％)预后良好 5例(27.8％)出现1次或多次复发。

　　值得提出的是烟雾病引起原发性脑室出血较多 是原发性脑室出血的主要原因。该处容易出血除脑室壁的异网血管及粟粒型动脉瘤破裂出血外 很重要的原因是梗死性出血 因脑室周围的血液是由一组从脑室表面向脑实质方向扩展的 由脉络膜前 后动脉末梢分支组成的 离脑室分布的血管 和另一组由穿过脑实质向脑室周围分布的末梢动脉所供应。两组血管均为终末支 基本上不发生吻合 即构成边缘带。同时这些末梢支距离心脏最远 又是在Willis动脉环主干血管出现病变后增生 代偿的细小动脉 故易导致脑室壁缺血软化 发生梗死性出血。

　　对于烟雾病的预防 早发现 早诊断 早治疗是关键 通过早期手术治疗 80％以上的患者都可以恢复正常人的生活。

　　1 注意休息和瘫痪肢体的功能锻炼。

　　2 加强营养 给予高蛋白质高维生素饮食。

　　3 出现蛛网膜下腔出血者 不能搬动病人 避免咳嗽 喷嚏和屏气排便等增加胸腔 腹腔压力的动作。

　　4 应防止洪水泛滥 灭鼠 家禽应圈养 防止污染水源 做好饮水消毒。

　　5 教育儿童不要喝生水 不要到疫水中玩水 洗澡等 避免患钩端螺旋体病。

　　烟雾病患者首先需要检查是否有无眼底水肿 肢体瘫痪 失语和脑膜刺激征 然后在做辅助检查。

　　一 实验室检查

　　1 一般化验检查

　　多无特异性改变。一般化验检查包括血常规 血沉 抗"O" C反应蛋白 黏蛋白测定 结核菌素试验以及血清钩端螺旋体凝溶试验等。血常规多数病人白细胞计数在10×109/L以下;血沉可稍高 多数正常;抗"0"可稍高 亦可正常;若病人系结核性脑膜炎所致 结核菌素皮试可为强阳性;若为钩端螺旋体病引起 血清钩端螺旋体凝溶试验可为阳性。

　　2 脑脊液检查

　　脑脊液的化验检查与其他脑血管疾病相似。儿童多为缺血性表现 脑脊液检查一般正常 腰穿压力亦可正常。如有结核性脑膜炎 病人的脑脊液则呈结核性脑膜炎反应 即脑脊液细胞数增多 糖与氯化物降低 蛋白增高。如为钩端螺旋体病所致 病人脑脊液钩端螺旋体免疫反应可为阳性。若有破裂出血 腰穿脑脊液检查可出现血性脑脊液或脑脊液中有血凝块。若出血后24h腰穿脑脊液呈红色 脑脊液中可见有均匀的红细胞 24h以后脑脊液呈棕黄色或黄色 1～3周后黄色消失。脑脊液中的白细胞升高 早期为中性粒细胞增多 后期以淋巴细胞增多为主 这是血液对脑膜刺激引起的炎症反应。蛋白含量亦可升高 通常在1g/L左右 脑脊液压力多在1.57～2.35kPa。

　　二 影像学检查

　　1 脑电图

　　一般无特异性变化。无论是出血病人还是梗死病人 其脑电图的表现大致相同 均表现为病灶侧或两侧慢波增多 并有广泛的中 重度节律失调。根据异常电脑图产生的不同波形 不同部位可分为3种类型：

　　(1)大脑后半球型：以高幅单向阵发性的或非阵发性的δ波为主 局限在大脑后半球 以缺血明显侧占优势。

　　(2)颞中回型：以中高幅 持续性的δ波和θ波为主 局限于颞叶的中部 亦是以缺血明显侧占优势。

　　(3)散发型：呈弥漫性低中幅的θ波。过度换气可诱发慢波 提高脑电图诊断的阳性率。过度换气诱发慢波的机制 可能与脑组织血液供应的动态变化以及脑部动脉血的pH变化有关。

　　2 脑血管造影术

　　脑血管造影是确诊此病的主要手段 其脑血管造影表现的特点为：

　　(1)双侧颈内动脉床突上段和大脑前 中动脉近端有严重的狭窄或闭塞：以颈内动脉虹吸部颈1段的狭窄或闭塞最常见 几乎达100％ 延及颈2段者占50％ 少数病人可延及颈3 颈4段。而闭塞段的远端血管形态正常。双侧脑血管造影表现基本相同 但两侧并非完全对称。少数病例仅一侧出现上述血管的异常表现。一般先始于一侧 以后发展成双侧 先累及Willis环的前半部 以后发展到其后半部 直至整个动脉环闭塞 造成基底节 丘脑 下丘脑 脑干等多数脑底穿通动脉的闭塞 形成脑底部异常的血管代偿性侧支循环。

　　(2)在基底节处有显着的毛细血管扩张网：即形成以内外纹状体动脉及丘脑动脉 丘脑膝状体动脉 前后脉络膜动脉为中心的侧支循环。

　　(3)有广泛而丰富的侧支循环形成 包括颅内 外吻合血管的建立 其侧支循环有以下三类：

　　①当颈内动脉虹吸部末端闭塞后 通过大脑后动脉与大脑前 中动脉终支间吻合形而成侧支循环。

　　②未受损的动脉环及虹吸部的所有动脉分支均参与基底节区的供血 构成侧支循环以供应大脑前 中动脉的所属分支 因此 基底节区形成十分丰富的异常血管网是本病的最重要的侧支循环通路。

　　③颈外动脉的分支与大脑表面的软脑膜血管之间吻合成网。

　　3 CT扫描

　　烟雾病在CT扫描中可单独或合并出现以下几种表现：

　　(1)多发性脑梗死：这是由于不同部位的血管反复闭塞所致 多发性脑梗死可为陈旧性 亦可为新近性 并可有大小不一的脑软化灶。

　　(2)继发性脑萎缩：多为局限性的脑萎缩。这种脑萎缩与颈内动脉闭塞的范围有直接关系 并且颈内动脉狭窄越严重 血供越差的部位 脑萎缩则越明显。而侧支循环良好者 CT上可没有脑萎缩。脑萎缩好发于颞叶 额叶 枕叶 2～4周达高峰 以后逐渐好转。其好转的原因可能与侧支循环建立有一定的关系。

　　(3)脑室扩大：约半数以上的病人出现脑室扩大 扩大的脑室与病变同侧 亦可为双侧 脑室扩大常与脑萎缩并存。脑室扩大与颅内出血有一定的关系 严重脑萎缩伴脑室扩大者 以往没有颅内出血史 而轻度脑萎缩伴明显脑室扩大者 以往均有颅内出血史。这可能是蛛网膜下腔出血后的粘连 影响了脑脊液的循环所致。

　　(4)颅内出血：61.6％～77.3％的烟雾病患者可发生颅内出血。以蛛网膜下腔出血最多见 约占60％ 脑室内出血亦较常见 占 28.6％～60％ 多合并蛛网膜下腔出血 其中30％的脑室内出血为原发性脑室内出血。此乃菲薄的异常血管网破裂所致。脑内血肿以额叶多见 形状不规则 大小不一致。邻近脑室内者 可破裂出血 血肿进入脑室。邻近脑池者可破裂后形成蛛网膜下腔出血。

　　(5)强化CT扫描：可见基底动脉环附近的血管变细 显影不良或不显影。基底节区及脑室周围可见点状或弧线状强化的异常血管团 分布不规则。

　　4 MRI

　　磁共振可显示烟雾病以下病理形态变化：

　　(1)无论陈旧性还是新近性脑梗死均呈长T1与长T2 脑软化灶亦呈长T1与长T2。在T1加权像上呈低密度信号 在T2加权像上则呈高信号。

　　(2)颅内出血者在所有成像序列中均呈高信号。

　　(3)局限性脑萎缩以额叶底部及颞叶最明显。

　　(4)颅底部异常血管网因流空效应而呈蜂窝状或网状低信号血管影像。

　　烟雾病患者饮食要注意卫生 要适量清淡 不偏食 如过食肥甘厚味 使烦躁加重 过食生冷寒凉 会导致食欲缺乏 腹痛腹泻。偏食辛辣 如辣椒 葱 蒜 胡椒可致胃肠积热 大便干燥等。忌食过冷过烫食物 忌猛吸面条 以免引起过度换气诱发大脑缺氧。饮食应以高蛋白 高维生素 低脂 易消化食物(如鱼 瘦肉 鸡蛋 蔬菜 水果等)为宜。

　　由于烟雾病尚不明确 并且对病情发展难以预测 一些患者由于得到足够侧支供血 改善了脑缺血状态 可自发性痊愈。但另一些患者由于失代偿而造成不可逆神经功能障碍 因此在临床治疗中应考虑到这两种情况。

　　1 内科治疗

　　主要是对症处理。对于缺血性起病可应用血管扩张药 抗凝药。对脑出血患者应用止血药物和抗纤维蛋白溶解药等。对于癫痫患者和不随意运动宜做相应的对症治疗。脑出血患者伴颅内高压应适当控制颅内压力。

　　2 外科治疗

　　(1)目的：在脑组织出现不可逆神经功能障碍前 通过手术方法增加脑的侧支循环 改善脑供血 恢复正常神经功能。

　　(2)手术方法：可分为直接和间接的血管重建手术。

　　①直接血管重建术：

　　A.颞浅动脉-大脑中动脉吻合术。

　　B.枕动脉-大脑中动脉吻合术。

　　C.枕动脉-大脑后动脉吻合术。

　　直接血管重建术可立即改善脑部的缺血情况 但由于大多数受体动脉变细 手术操作上有难度 尤其在儿童。另外 在手术时需短暂性夹闭大脑中动脉分支 有加重脑缺血的危险。

　　②间接血管重建术：

　　A.脑-硬脑膜-动脉-血管融合术。

　　B.脑-肌肉-血管融合术。

　　C.脑-肌肉-动脉-血管融合术。

　　D.脑-硬脑膜-动脉-肌肉-血管融合术。

　　E.环锯钻洞 硬脑膜和蛛网膜切开术。

　　F.大网膜移植术。

　　(3)手术方法的选择：取决于脑缺血部位 性质以及外科医生对某种手术方法的喜好。一般来说 直接血管重建术可立刻为缺血半球供血 但是它在技术上要求高 如果儿童的血管细小 则增加了手术的难度。间接法的优点是方法简单易行 对已附在来自头皮和硬膜动脉的侧支不产生影响 也不需要暂时阻断脑血管分支。因此对儿童患者宜采用脑-硬脑膜-动脉-血管融合术 通常在术后4～20天(平均10天)脑缺血症状改善。这种脑缺血的症状改善估计是颅内和颅外的血管在早期阶段通过伤口愈合所产生的新生血管自发性交通。这些新生血管与颈外动脉连接 由于压力的梯度使颈外动脉的血流入颈内动脉系统 形成初期的 持续性供血。术后2～3个月 手术切口处硬脑膜动脉增粗 脑血流增加。当足够的脑血流建立时 缺血性发作自行消失。一般平均术后239天脑缺血性发作消失。如缺血性发作消失持续6个月以上 可称为缺血性发作中止。

　　(4)手术时机：采用内科治疗仅半数患者在4～5年内缺血性发作消失 其余的患者持续7年仍有缺血性发作。烟雾病的缺血性发作在自然病程中将持续很长一段时间 并且病程越长对智商的影响也越大。据报道 如将智商定在86为正常 那么在烟雾病患者起病4年内92％的患者智商是正常的 起病后5～9年40％患者的智商是正常的 病程10～15年仅33％患者的智商是正常的。

　　因此 一旦烟雾病诊断明确应尽早手术 术后不但能改善脑缺血发作 智商也有不同程度的提高。年龄小于5岁的患者(尤其小于2岁) 脑梗死发生率高 病情发展较快 预后和康复率较差 同时年龄越小 智商下降的出现越早 手术治疗对此期年龄的儿童同样有价值。但是对于症状较少或者仅仅以头痛 癫痫和不随意运动为主要症状的患者 则应选择性地采用手术治疗。

　　(5)双侧手术问题：如病人一般情况好 可一次麻醉行双侧半球血管重建。如分期手术 有下列情况的半球应先手术：反复TIA 优势半球 脑血流动力学研究显示脑血流量和灌注储备量减少较重。一般在首次间接手术至少6个月 患者神经系统症状和体征稳定 方可行另一侧手术。